Objetivo
Detalhar cada campo da aba "Anamnese", explicando em detalhes o que são e para que servem.
Definições
Após acessar o "Localizada dentro da Tela de Prontuário Médico", a aba aba "Anamnese" está localizada na é a primeira a partir da extremidade esquerda da tela.
Clique 1x em cima da aba para expor a tela e todos os seus componentes.
Passo a Passo
A) Após aberta a tela de Ficha Médica (imagem acima), clique na aba "Anamnese" (caso ainda não esteja nesta aba).
B) No canto superior direito da tela, o sistema mostra um cronômetro que contabiliza o tempo de duração da anamnese. Este é iniciado a partir do momento em que o médico entra nesta tela, e é travado automaticamente ao sair. Pode ser útil caso o médico precise saber quanto tempo está durando a consulta com o paciente.
C) Neste espaço - caso tenha sido realizada - serão mostradas as informações da "Pré-consulta" (também chamada de "Triagem"), que normalmente é feita pela recepcionista/secretária nos locais que adotam esse processo.
1) Logo abaixo das informações da Pré-consulta, estarão os campos correspondentes ao modelo de Anamnese do médico. Basta clicar em cada linha, no espaço determinado pela cor amarela, e então digitar normalmente as informações pertinentes.
| Dica | ||
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Note que os campos "Exms Solicitados" e "Medicação" não foram preenchidos neste exemplo. Isso se deve ao fato de que o sistema permite configurar o preenchimento automático destes campos, buscando as informações a partir do Pedido de Exames e/ou Receita (caso o médico venha a inserí-los). Ainda assim, caso o médico prefira preencher estes campos manualmente, ao invés de criar um Pedido de Exames e uma Receita, também terá esta opção à disposição, bastando para tanto, simplesmente clicar nos campos e digitar normalmente. |
2) Após preencher os campos desejados na anamnese, caso deseje gravar o conteúdo digitado até o momento, o médico poderá clicar no botão "Salvar Anamnese". Esta ação irá salvar os dados da anamnese informados até este momento.
3) Caso o médico tenha solicitado exames para o paciente e, supondo que estes serão realizados na própria unidade onde o médico está atendendo, o médico tem a opção de usar o botão "Salvar Anamnese e Aguardar Exame". Isto irá salvar a anamnese e alterar o status do paciente para "Aguardando Exame".
Esta aba é uma das telas em que o médico tem à sua disposição, recursos específicos para auxiliá-lo na realização da anamnese do paciente.
Em termos leigos, podemos definir uma anamnese como sendo uma conversa (ou entrevista) feita por um profissional de saúde (como médico, psicólogo, dentista, etc.) para coletar informações sobre a saúde do paciente. O objetivo é entender melhor o histórico de saúde da pessoa, suas condições atuais, sintomas e outros aspectos importantes, como doenças passadas, tratamentos anteriores, hábitos e fatores de risco.
Essas informações ajudam o profissional a fazer um diagnóstico mais preciso e a planejar o melhor tratamento. É como uma "investigação" que o médico faz para entender o que está acontecendo com o paciente.
A seguir, iremos discriminar cada componente da tela, bem como suas respectivas funções.
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações |
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A | Foto do paciente | Este componente mostra a foto do paciente, caso tenha sido armazenada pela recepção no momento da inclusão da ficha cadastral. |
| Campo "Nº Ficha" | Mostra o número da ficha cadastral do paciente. | |
| Campo "Idade" | Baseado na data de nascimento informada na ficha cadastral, o sistema mostrará a idade do paciente, no formato: Anos, Meses, Dias | |
Botão "TS" (Tipo Sanguíneo) | Clicando neste botão, será aberta a janela para que o médico possa informar o tipo sanguíneo do paciente, o qual ficará gravado na sua ficha cadastral.
Uma vez gravado, o botão "TS" passará a mostrar o tipo que foi informado, conforme exemplo abaixo:
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| Botão "IMC" (Índice de Massa Corporal) | Através desse botão, será aberta a tela de cálculo de IMC, na qual o médico tem a opção de informar peso e altura do paciente, para que o sistema calcule automaticamente o IMC do paciente, inclusive, indicando se está abaixo, dentro, ou acima do peso ideal. | |
| Campo "Nome" | Como o nome do campo já indica, aqui será mostrado o nome completo do paciente, conforme foi informado no momento do cadastro. | |
| Campo "Convênio" | Neste campo será mostrado qual o plano de saúde foi utilizado pelo paciente para o atendimento, ou seja, se uma consulta foi incluída com o convênio "Unimed", este convênio será informado neste campo. |
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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B | Botão "Amenorréia" | Através deste botão, o médico terá acesso à janela de cálculo de Idade Gestacional. Ao clicar nele, será aberta a janela para que o médico informe os dados necessários para a realização do cálculo.
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| Botão "Critério de Atend." | "Critério de Atendimento" é o mesmo que "Prioridade". Através deste botão, o médico poderá visualizar qual é o critério de prioridade de atendimento para o paciente em questão. O médico tem a opção de alterar o critério e salvar, caso seja necessário. | ||||||
| Botão "Pedido de Exame" | Este botão dá acesso à "Tela de Pedido de Exames", na qual o médico pode criar o(s) pedido(s) de exames que o paciente deverá realizar, bem como localizar pedido(s) anterior(es) e imprimir este(s) pedido(s). | ||||||
Botão "Lembrete" | Clicando neste botão, será aberta a janela para que o médico possa cadastrar um lembrete relacionado ao paciente em atendimento, que, depois de salvo, será mostrado na própria tela, no quadro "Lembrete", conforme ilustrado abaixo:
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Botão "CID" (Classificação Internacional de Doenças) | Clicando neste botão, será aberta a janela de pesquisa de CID's, para que o médico possa localizar o código desejado, para que este seja anexado à Anamnese selecionada.
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Botão "Recibos Médicos" | Como o nome do botão indica, através deste botão é aberta a tela de Recibos, na qual o médico poderá criar um recibo de pagamento em favor do paciente.
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Botões: "Agenda de Consultas" "Agenda de Cirurgias" "Agenda de Exames" | Através destes botões, o médico poderá visualizar e interagir com as suas respectivas agendas, de acordo com o botão selecionado. |
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | ||||
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C | Caixa de Seleção: "Apenas Minhas Anamneses" | Ao entrar na Tela de Prontuário de um paciente, dependendo de certas configurações de segurança, o sistema traz todas as anamneses já realizadas para este paciente, inclusive de outros profissionais médicos, permitindo que possam ser visualizadas pelo médico que está atendendo o paciente no momento. Caso o médico queira visualizar somente as suas próprias anamneses desse paciente, poderá MARCAR esta caixa de seleção, fazendo com que o sistema mostre apenas os registros que atendam a este critério. | ||||
Botão "Nova Anamnese" | Através deste botão, o médico poderá criar um novo registro de anamnese para o paciente.
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Botão "Excluir Anamnese" | Através deste botão, é possível excluir uma anamnese criada anteriormente.
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Botão "Opções Extras" | Este botão fornece opções extras relacionadas ao registro de anamnese, possibilitando incluir linhas extras, excluir linhas, assinar digitalmente a anamnese, dentre outras opções, conforme abaixo.
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| Botão "Cancelar Anamnese" | Este botão permite que o médico cancele uma anamnese em andamento, ou seja, caso o médico decida que aquela anamneses que ele está criando não é mais necessária, pode clicar neste botão para cancelar e desfazer tudo que tiver digitado até aquele momento. |
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | ||||||||||
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D | Lista de opções: "Modelos de Anamnese" | Através deste campo, o médico tem a opção de selecionar o "modelo de anamnese" desejado, de acordo com a necessidade.
Como ilustração, podemos citar algumas possibilidades, como por exemplo, modelo de anamnese para "1ª consulta", modelo para "consulta de retorno", modelo para "anamnese de P.S.", "Consulta Oftalmologia", "Retorno Otorrino" e assim por diante. Para poder visualizar a lista de opções e selecionar o modelo desejado, clique 1x na setinha para baixo, localizada na extremidade direita do campo (destacado abaixo em vermelho). Veja na imagem abaixo alguns exemplos:
Outro recurso presente no quadro é o botão "reticências", que tem por objetivo fornecer acesso à "Tela de Gerenciamento de Modelos de Anamneses".
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| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações |
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E | Botão "Salvar Anamnese" | Através deste botão, o médico poderá, a qualquer momento durante o decorrer da consulta, instruir ao sistema para que salve o conteúdo digitado até o momento, podendo em seguida, continuar realizando a consulta normalmente e informando os dados restantes. Para salvar o conteúdo digitado até o momento, basta clicar no botão, aguardar o salvamento dos dados, e continuar a digitação normalmente. |
Botão "Salvar Anamnese e Aguardar Exame"
| Similar ao item anterior, este botão realiza a mesma ação de salvamento dos dados digitados, porém, com a diferença de que, paralelamente ao salvamento da anamnese, o sistema também irá alterar a coluna "Situação", localizada na Tela de Ficha Médica (já fora da Tela de Prontuário). Veja abaixo o efeito gerado pela utilização do botão:
Este recurso tem por objetivo, informar ao médico, em tempo real, que o paciente já foi atendido por ele e em seguida foi encaminhado para realização de exames (exames estes que serão realizados dentro da própria unidade de saúde onde o médico atende, como por exemplo, em hospital que possuem Pronto Atendimento/Pronto Socorro). Adicionalmente, o médico pode acompanhar o andamento da realização dos exames por esta mesma coluna (caso o sistema seja utilizado para gerenciar o fluxo dos pacientes que estão realizando exames), que vai mudando à medida que o fluxo de atendimento vai sendo registrado no sistema, ou seja, quando os exames do pacientes tiverem sido finalizados, o médico, através desta coluna, será informado que os exames estão finalizados e já possuem os seus respectivos Laudos de Resultados, dessa forma podendo chamar novamente o paciente para o complemento da consulta, já de posse dos resultados dos exames que foram solicitados. |
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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F | Botão "Adicionar Receita" | Este botão permite criar uma Receita Médica para o paciente em atendimento. Clicando diretamente em cima do botão, o sistema redirecionará o médico para a Tela de inclusão de receitas, na qual o profissional poderá criar a Receita conforme desejado.
A setinha apontada para baixo, na extremidade direita do botão, direciona diretamente para a Tela de Gerenciamento de Receitas Médicas, na qual estarão listadas todas as receitas já cadastradas anteriormente para o paciente, mesmo tendo sido criadas por outros médicos. Caso deseje visualizar apenas as Receitas criadas pelo próprio médico, deve-se então marcar a caixa de selação "Apenas Minhas Receitas", conforme ilustrado abaixo.
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| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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G | Botão "Adicionar Receita" | Analogamente ao botão anterior, este botão permite criar um Atestado Médico para o paciente em atendimento. Clicando diretamente em cima do botão, o sistema redirecionará o médico para a Tela de inclusão de atestados, na qual o profissional poderá criar o atestado conforme desejado.
A setinha apontada para baixo, na extremidade direita do botão, direciona diretamente para a Tela de Gerenciamento de Receitas Médicas, na qual estarão listadas todas as receitas já cadastradas anteriormente para o paciente, mesmo tendo sido criadas por outros médicos. Caso deseje visualizar apenas as Receitas criadas pelo próprio médico, deve-se então marcar a caixa de selação "Apenas Minhas Receitas", conforme ilustrado abaixo.
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| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | ||||
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H | Lista de registros de Anamneses anteriores | Este quadro mostra uma relação de todas as anamneses do paciente, dependendo, obviamente, de como estão configuradas as caixas de Seleção "Apenas Minhas Anamneses" (explicadas na letra "C" acima), e "Visualizar Anamneses Inativas" explicada abaixo. | ||||
Caixa de Seleção "Visualizar Anamneses Inativas" | Marcando esta caixa de seleção, o sistema irá mostrar todas as anamneses do paciente, inclusive aquelas que, eventualmente, tiverem sido inativadas.
Para visualizar os campos ("Tags") da Anamnese desejada, clique 1x em cima de qualquer registro deste quadro. |
| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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I | Quadro "Pré-Consulta (Acolhimento)" | Caso o sistema esteja configurado para tal e, também tenha sido realizada a "pré-consulta" do paciente no sistema pela Enfermagem, os dados alimentados durante a Triagem da Enfermagem serão mostrados aqui.
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| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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J | Quadro "Itens da Anamnese" | Neste quadro são mostrados os campos (Tags) referentes ao Modelo de Anamnese selecionado pelo Médico, bem como seus respectivos dados (caso seja uma anamnese registrada anteriormente). Quando o médico está incluindo uma nova anamnese, é neste espaço que ele irá inserir as informações solicitadas (de acordo com o "Modelo de Anamnese" selecionado).
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| Quadro | Componente(s) | Descritivo/Explicações | |||||
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K | Botão "Imprimir Anamnese" | Através deste botão, é possível imprimir a anamnese selecionada. Basta clicar 1x em cima do registro desejado (conforme explicado no quadro "H" acima), em seguida, clicar no Botão "Imprimir Anamnese".
Adicionalmente, pode-se imprimir todas as anamneses cadastradas para o paciente. Neste caso, o sistema irá gerar uma listagem simples, listando todas as informações pertinentes a cada uma das anamneses existentes para o paciente. |
| Dica | ||
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Para aprender como incluir uma Anamnese, acesse a página "Incluir Anamnese". Para aprender como localizar e visualizar uma - ou mais - Anamnese(s), acesse a página "Visualizar Anamnese(s)". Caso esteja procurando saber como imprimir uma - ou mais - Anamnese(s) existente(s), acesse a página "Imprimir Anamnese". |
4) Caso o médico decida inserir uma receita médica, poderá clicar no botão "Adicionar Receita". O sistema então abrirá a tela de criação de receitas médicas (veja mais detalhes sobre como criar uma "Receita Médica").
5) Da mesma forma, caso decida também inserir um atestado para o paciente, poderá clicar no botão "Adicionar Atestado". O sistema abrirá a tela de criação de atestados (veja mais detalhes sobre como criar um "Atestado Médico").
6) Também caso decida fazer um Pedido de Exames, o médico poderá utilizar o botão "Pedido de Exame". Será então aberta a janela de criação de Pedidos de Exames (veja mais detalhes sobre como criar um "Pedido de Exames").
7) Após o término do atendimento ao paciente, deve-se clicar no botão "Sair", localizado na parte superior direita da tela, logo abaixo do cronômetro, para deixar esta tela e voltar para tela de Fila de Espera.
| title | Atenção |
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Caso o modelo de Anamnese contenha a "tag" (campo) "CID", e este tenha sido configurado como campo obrigatório, ao tentar salvar a anamnese, o sistema irá solicitar o preenchimento do mesmo antes de efetivar o salvamento.
Para saber como informar o CID, acesse a página "Informar o CID na Anamnese".