Objetivo
O sistema Promedico oferece a possibilidade de customização dos campos da anamnese do atendimento médico, com essa opção o sistema se torna elegível a atender às exigências do CFM em relação à resolução CFM/ 2056/2013 de 12 de Novembro de 2013, no cápitulo XI.
A resolução completa pode ser acessada clicando aqui.
Trecho da Norma citada
CAPÍTULO XI
DO REGISTRO EM PRONTUÁRIO DA ANAMNESE E EXAME FÍSICO, PRESCRIÇÕES E EVOLUÇÕES MÉDICAS.
(Modificado pela Resolução CFM nº 2153/2016)
Art. 49. A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica.
Art. 50. A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios.
Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e seus parágrafos, o registro em prontuário deve, no mínimo, conter os seguintes dados:Modificado pela Resolução CFM nº 2153/2016
1-Anamnese, onde deve constar:
a) Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone;
b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;
c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes;
d) História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família;
e) História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento; situação atual de vida;
f) Revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico;
2) Exame físico
3) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem;
4) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares;
5) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames);
6) Diagnóstico: de acordo com o CIDda Organização Mundial da Saúde em vigor;
7) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;
8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;
9) Sequelas: fundamentação para prescrições específicas como órteses e próteses e, materiais especiais;
10) Causa da morte.